Fonte: Agência
Nacional de Saúde
Publicado
em: 02/09/2016
A partir
de 9 de setembro, 23 planos de saúde de oito operadoras terão comercialização
suspensa em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como
negativas e demora no atendimento.
A medida faz
parte do monitoramento periódico realizado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) pelo Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. Se
melhorarem o serviço prestado e tiverem redução do número de reclamações, as
operadoras poderão ter a comercialização liberada no próximo ciclo, daqui a
três meses.
“Trata-se de um mecanismo que gera efetividade no mercado, uma vez que tem como foco a melhoria dos serviços prestados aos consumidores. As operadoras que conseguirem perceber este monitoramento como uma oportunidade de revisão de seus processos internos podem obter mudanças bastante positivas. Do ponto de vista do beneficiário, ter acesso a tudo que contratou, com qualidade e em tempo oportuno, é o desejado, e o monitoramento possui exatamente este objetivo, além de conferir transparência e a ampliar a capacidade de escolha no ato da aquisição do plano de saúde”, destaca a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla Santa Cruz Coelho.
Informações
detalhadas por operadora e por faixa de classificação
Desde a
divulgação do último ciclo (1º tri/16), os beneficiários também podem consultar
informações do programa de monitoramento por operadora, conferindo o histórico
das empresas e verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou
reativados. Os dados estão disponíveis desde o 4º trimestre de 2015, quando
teve início a nova metodologia do programa, introduzida pela Instrução Normativa
nº 48/2015.
Para dar
mais transparência e possibilitar a comparação pelos consumidores, a ANS
disponibiliza ainda um panorama geral com a situação de todas as operadoras,
com a classificação das empresas nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a
3).
Resultados
do 2º Trimestre de 2016
No período
de 01/04 a 30/06/2016, a ANS recebeu 13.571 reclamações em seus canais de
atendimento. Desse total, 11.445 queixas foram consideradas para análise pelo
programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. São excluídas as
reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências, liquidação
extrajudicial ou em processo de alienação de carteira, que já não podiam mais
ser comercializados porque as empresas estão em processo de saída ordenada do
mercado. No universo avaliado, 92,1% das queixas foram resolvidas pela mediação
feita pela ANS via Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que
garantiu a solução do problema a esses consumidores com agilidade.
Os planos de
saúde suspensos possuem, juntos, cerca de 167 mil beneficiários. Estes clientes
continuam a ter a assistência regular a que têm direito, ficando protegidos com
a medida, uma vez que as operadoras terão que resolver os problemas
assistenciais para que possam receber novos beneficiários.
Das 8
operadoras com planos suspensos neste ciclo, 2 já tinham planos em suspensão no
período anterior e 6 não constavam na última lista de suspensões. Paralelamente
à suspensão, 8 operadoras poderão voltar a comercializar 34 produtos que
estavam impedidos de serem vendidos. Isso acontece quando há comprovada
melhoria no atendimento aos beneficiários. Das 8 operadoras, 6 foram liberadas
para voltar a comercializar todos os produtos que estavam suspensos e 2 tiveram
reativação parcial.
A medida é
preventiva e perdura até a divulgação do próximo ciclo. Além de terem a
comercialização suspensa, as operadoras que negaram indevidamente cobertura
podem receber multa que varia de R$ 80 mil a R$ 250 mil.
- Acesse
aqui a lista de planos com comercialização suspensa
- Acesse
aqui a lista de operadoras com planos totalmente reativados
- Acesse
aqui a lista de operadoras com planos parcialmente reativados
- Veja
a classificação de todas as operadoras
- Veja
a apresentação
Resultados
do Programa de Monitoramento - 2º trimestre de 2016
- 08 operadoras com planos
suspensos
- 23 planos com comercialização
suspensa
- 167 mil consumidores protegidos
- 34 planos reativados
- 6 operadoras com reativação
total de planos (29 produtos)
- 2 operadoras com reativação parcial de planos (5 produtos)
Perfil de reclamações no período analisado (em %) |
Perguntas
e Respostas
1. Qual o
objetivo do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento?
O Programa
de Monitoramento da Garantia de Atendimento tem o objetivo de identificar,
trimestralmente, o comportamento das operadoras de planos de saúde em relação à
assistência prestada a seus beneficiários. Com base em reclamações realizadas
junto aos canais de atendimento da ANS, é possível verificar se o serviço é
feito de forma adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de acordo
com a modalidade.
2. O que
muda com a nova metodologia do programa de Monitoramento da Garantia de
Atendimento?
Com a nova
metodologia, que vem sendo aplicada desde o terceiro trimestre de 2015, as
operadoras são distribuídas em faixas que vão de 0 a 3, sendo zero o melhor
resultado. Essas faixas representam o número de reclamações consideradas
procedentes sobre cobertura assistencial (negativas ou demora no atendimento,
por exemplo) em relação ao total de beneficiários da operadora. A comparação
entre as operadoras se dá de acordo com o tipo de assistência:
médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica.
Outra novidade
é que a partir da primeira divulgação de 2016, relativa ao 4º trimestre de
2015, a ANS passou a divulgar a situação de todas as operadoras de planos de
saúde no Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento. Dessa forma, é
possível observar as empresas que prestam melhor assistência e aquelas que
apresentam maior risco em relação ao serviço que prestam aos seus consumidores.
É importante esclarecer que são excluídas desse monitoramento as operadoras em
processo de alienação de carteira e em portabilidade especial/extraordinária de
carteiras, por estarem obedecendo ao rito de saída ordenada do mercado de saúde
suplementar.
3. Como é
feito o cálculo do indicador?
O cálculo do
indicador que situará a operadora em determinada faixa é feito dividindo o
número de reclamações que indiquem restrição de acesso à cobertura
assistencial, processadas no âmbito NIP, pela média de beneficiários dos
últimos três meses informados pela operadora. As operadoras que apresentam o
maior número de reclamações assistenciais, tendo em conta o número de
beneficiários e segmentação assistencial, terão um resultado maior no
indicador, sendo enquadradas nas faixas superiores do monitoramento.
4. O que
diferencia cada uma das 4 faixas?
Faixa 0 –
operadoras sem reclamações consideradas procedentes registradas nos canais de
atendimento da ANS
Faixa 1 –
operadoras que apresentaram resultado abaixo da mediana
Faixa 2 –
operadoras que apresentaram resultado igual ou acima da mediana e menor ou
igual a 50% acima da mediana
Faixa 3 –
operadoras que apresentaram resultado maior que 50% acima da mediana. Também
inclui as operadoras que deixaram de prestar informações obrigatórias à ANS.
5. O que
leva uma operadora a ter a comercialização de planos suspensa?
A
identificação do risco apresentado pela operadora e a reincidência na faixa
mais gravosa em dois trimestres seguidos são os fatores que levam uma empresa a
ter a comercialização de seus planos suspensa. Em função disso, caso não tenha
havido redução de pelo menos 10% no Índice da Operadora (IO) de um trimestre
para o outro ou caso o seu IO tenha sido identificado como discrepante, haverá
a suspensão da comercialização. É importante ressaltar que as operadoras que se
encontram na faixa mais gravosa também poderão sofrer outras medidas
administrativas pela ANS.
Acesse o
site da ANS para ouvir a entrevista de Rafael Pereira Vinhas, gerente-geral de
Regulação da Estrutura dos Produtos da ANS sobre a suspensão da comercialização
dos planos de saúde: www.ans.gov.br
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